日前，生态环境部发布了《黑龙江伊春鹿鸣矿业有限公司“3·28”尾矿库泄漏次生重大突发环境事件调查报告》，经生态环境部、应急管理部、黑龙江省人民政府联合调查认定，黑龙江伊春鹿鸣矿业有限公司（以下简称“鹿鸣矿业”）“3·28”尾矿库泄漏次生重大突发环境事件是一起因工程质量不合格造成尾矿库排水井损毁，进而导致尾矿大量泄漏次生的重大突发环境事件。

经调查：鹿鸣矿业尾矿库4#排水井拱板和井架工程质量达不到设计和施工规范要求，拱板发生结构破坏导致尾矿泄漏，井架在不平衡尾矿、水和冰块的压力作用下倒塌，进而导致尾矿经排水隧洞大量泄漏，是造成事件发生的直接原因。
拱板质量问题：经检测，4#排水井拱板实际尺寸混乱，所检测的9块拱板厚度在140mm至156mm之间，高度在305mm至333mm之间，与设计尺寸（厚度×高度=100mm×150mm）严重不符；拱板中的钢筋保护层厚度过大（设计15mm，实际17mm～80mm），箍筋间距达不到设计要求；拱板表面不平整；拱板与立柱间填缝砂浆不密实，导致拱板两端固定不牢，未形成双铰拱受力状态。
井架质量问题：经检测，排水井井架质量达不到设计及施工规范要求。圈梁的实际高度比设计小50mm（设计350mm），内部缺筋少筋，钢筋数量多为4根及以下（设计为6根）。圈梁、立柱的钢筋普遍不在设计位置，钢筋保护层厚度达不到设计要求，箍筋间距普遍偏大，钢筋与箍筋焊口不饱满，焊接长度偏小。混凝土构件内部存在裂缝、破碎现象。

黑龙江伊春鹿鸣矿业有限公司“3·28”尾矿库泄漏次生重大突发环境事件调查报告2020年3月28日13时30分左右，黑龙江省伊春市伊春鹿鸣矿业有限公司（以下简称鹿鸣矿业）尾矿库发生泄漏，造成铁力市水厂停止取水，伊春市、绥化市境内部分河段、农田及林地污染。事件发生后，习近平总书记作出重要指示批示，李克强总理作出批示，韩正副总理、刘鹤副总理和王勇国务委员等领导同志提出明确要求。黑龙江省人民政府启动突发环境事件应急二级响应，生态环境部、应急管理部迅速派出工作组和专家组赶赴现场，指导当地政府开展应急处置工作。经过共同努力，保障了沿线群众生产生活用水安全，实现了“不让超标污水进入松花江”的既定工作目标，避免了事件发展成为特别重大突发环境事件。

依据《中华人民共和国安全生产法》《国家突发环境事件应急预案》《生产安全事故报告和调查处理条例》《突发环境事件调查处理办法》等有关法律法规和部门规章，生态环境部、应急管理部、黑龙江省人民政府成立联合调查组，对事件开展全面调查。

调查组按照“实事求是、客观公正、权责一致”的原则，通过现场勘察、资料核查、人员询问、检测鉴定及专家论证，查明了事件发生经过、环境影响、直接经济损失、直接原因和应对处置情况，认定了事件性质和责任，并针对事件暴露出的问题提出防范和整改措施建议。

调查组认定，鹿鸣矿业“3·28”尾矿库泄漏次生重大突发环境事件是一起因工程质量不合格造成尾矿库排水井损毁，进而导致尾矿大量泄漏次生的重大突发环境事件。

一、基本情况

（一）鹿鸣矿业鹿鸣矿业成立于2006年8月2日，是集钼矿采矿、选矿于一体的大型有色金属矿山企业。采矿作业采用露天开采方式，生产规模1500万吨/年。选矿采用半自磨+球磨+顽石破碎闭路碎磨工艺流程，处理能力约1500万吨/年。鹿鸣矿业为中铁资源集团有限公司（中国中铁股份有限公司全资子公司，以下简称中铁资源）的控股子公司。

（二）鹿鸣矿业尾矿库鹿鸣矿业尾矿库是鹿鸣矿业贮存尾矿的设施，尾矿主要成分为粒度200目以下的尾砂和水的混合物。尾矿库位于其选矿厂东侧1公里处，周边为小兴安岭林区，水系丰富，下游距离依吉密河5公里，依吉密河流经115公里汇入呼兰河，呼兰河流经295公里汇入松花江。依吉密河为铁力市水厂饮用水水源地。尾矿库采用上游法尾矿筑坝，设计总坝高198米，总库容42900万立方米，事发时总坝高71米，堆存尾矿6400万立方米。排洪系统为排水井（钢筋混凝土框架式井架+拱板+竖井）—隧洞（支隧洞+主隧洞）型式，事发时共有10座排水井（1-10#），其中1#和2#排水井已封井，3#和4#排水井在用。在用排水井安装了视频监控系统，事发时3#排水井视频监控系统正常，4#排水井视频监控系统2020年3月7日损坏未修复。排洪系统于2014年4月建成，施工单位为中铁一局集团有限公司第二工程有限公司（中国中铁股份有限公司下属三级子公司，以下简称中铁一局二公司），监理单位为湖南和天工程项目管理有限公司（2016年通过企业重组成为中国五矿集团有限公司下属四级子公司，以下简称湖南和天）。尾矿库于2015年6月通过建设项目竣工验收。

（三）特征污染物确定事件发生后，经对尾矿库内存留以及泄漏尾矿进行比对检测，确定主要特征污染物为钼。鉴于事件对依吉密河集中式地表水饮用水水源地造成影响，因此参照《地表水环境质量标准》（GB 3838-2002）中“集中式生活饮用水地表水源地特定项目标准限值”，将受污染河道中钼浓度处置目标设定为0.07mg/L。

（四）事件发生及污染经过2020年3月28日13时30分左右，鹿鸣矿业发现尾矿库排水隧洞发生尾矿泄漏。13时40分，下达停产指令并开展泄漏排查。15时，启动应急预案，组织开展救援。15时03分，发现4#排水井井架发生倾斜。15时45分，通知鹿鸣林场组织14户26人全部撤离。18时30分，发现4#排水井井架倒塌，事件未造成人员伤亡。22时19分，伊春市生态环境局向黑龙江省生态环境厅报告事件发生情况。3月29日18时，依吉密河入呼兰河交汇口下游10公里处（距离事发点125公里）出现钼浓度超标，至4月6日5时达标，其间高超标约9倍。21时30分，铁力市水厂受事件影响停止供水。4月10日10时，距离事发点340公里处兰西老桥出现钼浓度超标，至4月11日3时达标，其间又一起重大事故! 直接原因: 混凝土构件内裂缝、破碎...

高超标0.14倍。兰西老桥下游50公里、55公里、65公里处未出现钼浓度超标。4月11日14时，依吉密河、呼兰河全线稳定达标。18日18时，黑龙江省人民政府解除二级应急响应。

（五）直接经济损失情况经评估，此次事件黑龙江省二级应急响应阶段共造成直接经济损失4420.45万元，主要包括应急工程费、应急监测费、行政支出费、应急防护费、财产损害费等。其中，财产损害费用1025.77万元。

（六）环境影响情况经专家核算，此次事件中尾矿库泄漏232-245万立方米尾矿（砂水混合物）。泄漏钼总量89.39-117.53吨，其中砂相中87-115吨、水相中2.39-2.53吨。事件造成依吉密河至呼兰河约340公里河道钼浓度超标，其中依吉密河河道约115公里、呼兰河河道约225公里。3月29日21时30分，铁力市水厂（依吉密河水源地）受事件影响停止取水，至5月3日由铁力市第三水厂替代供水，其间约6.8万人用水因减压供水等受到一定影响。依吉密河沿岸部分农田和林地受到一定程度污染，其中伊春市受影响农田约4312亩、林地约6721亩，绥化市受影响林地约2068亩。伊吉密河及呼兰河沿线3公里范围内农村饮用水地下水源未发现钼浓度超标现象。

二、事件发生直接原因经现场调查取证和检测分析论证，鹿鸣矿业尾矿库4#排水井拱板和井架工程质量达不到设计和施工规范要求，拱板发生结构破坏导致尾矿泄漏，井架在不平衡尾矿、水和冰块的压力作用下倒塌，进而导致尾矿经排水隧洞大量泄漏，是造成事件发生的直接原因。

（一）排水井倒塌损毁情况4#排水井井架高21米，由6个尺寸相同且对称布置的立柱和7层圈梁构成，两层圈梁之间间隔3米。事发时井架淹没高度为13.63米，安装拱板约300块。4#排水井井架破坏倒塌后，经竖井、支隧洞、主隧洞冲出，大量井架和拱板残骸在泥浆水位消退后被收集取证。有关情况见图1。

图1  排水井倒塌损毁情况

（二）拱板质量问题经检测，4#排水井拱板实际尺寸混乱，所检测的9块拱板厚度在140mm至156mm之间，高度在305mm至333mm之间，与设计尺寸（厚度×高度=100mm×150mm）严重不符；拱板中的钢筋保护层厚度过大（设计15mm，实际17mm～80mm），箍筋间距达不到设计要求；拱板表面不平整；拱板与立柱间填缝砂浆不密实，导致拱板两端固定不牢，未形成双铰拱受力状态。有关情况见图2。图2  4#排水井拱板实际配筋与设计配筋图

（三）井架质量问题经检测，排水井井架质量达不到设计及施工规范要求。圈梁的实际高度比设计小50mm（设计350mm），内部缺筋少筋，钢筋数量多为4根及以下（设计为6根）。圈梁、立柱的钢筋普遍不在设计位置，钢筋保护层厚度达不到设计要求，箍筋间距普遍偏大，钢筋与箍筋焊口不饱满，焊接长度偏小。混凝土构件内部存在裂缝、破碎现象。

三、责任认定

（一）鹿鸣矿业。未认真落实尾矿库回水隧洞工程（含排水井、拱板，下同）建设主体责任，在工程招投标、拱板制作和安装、竣工验收等方面存在违法违规行为，安全、环境风险管理和应急准备不到位，调查期间拒不提供重要材料，对事件发生负有直接责任。

1.违法违规发包尾矿库回水隧洞工程。违反《中华人民共和国招标投标法》，未进行尾矿库回水隧洞工程招标；违反《建设工程质量管理条例》和《尾矿库安全监督管理规定》，将尾矿库回水隧洞工程违法发包给不具有相应资质的中铁一局二公司进行施工。

2.违法违规制作和安装排水井拱板。违反《尾矿库安全监督管理规定》，未经原设计单位同意，擅自改变拱板厚度、高度、配筋等设计参数；未向制作单位提供规范的拱板设计图纸；违反拱板安装操作规程，安排无特种作业操作证的人员安装拱板。

3.尾矿库回水隧洞工程竣工虚假验收。违反《尾矿设施施工及验收规范》，未组织设计、勘察、施工、监理等单位开展工程现场竣工验收，验收报告中签字的勘察单位与实际现场勘察单位不符，验收报告中未标明施工单位资质和验收时间。

4.建设工程质量管理不到位。未建立工程项目质量管理制度，工程招投标管理流于形式，建设工程施工单位“体内循环”；对施工单位工程质量、监理单位履约情况疏于管理，工程建设质量失控。

5.尾矿库环境风险管理不到位。分管环保领导更换频繁，未建立有效的环保工作长效机制。突发环境事件应急预案未及时修编并备案。未及时向生态环境部门报告事件信息。对事件可能对环境造成的后果和严重程度认识不足，事发后8小时仍向伊春市事件指挥部谎称险情已基本排除，只有少量泥沙和水渗出，不会形成其他险情。

6.尾矿库安全管理不到位。分管安全领导更换频繁，未建立有效的安全工作长效机制。未规范建立尾矿库工程档案和日常管理档案；尾矿库排水井岗位全部3名工作人员均未取得特种作业操作证；2018年排水井拱板安装记录缺失，排水井岗位巡查记录签字多处代签、改签；未制定拱板安装操作规程。对拱板安全隐患不重视，在1#、2#排水井拱板曾出现明显变形、开裂并须加固的情况下，未对其他排水井可能存在的安全隐患进行排查，尤其是2018年5月24日，巡检已发现4#排水井拱板出现水泥脱落现象，仍未采取任何防范措施；未及时维修4#排水井视频监控系统。

7.日常应急准备不到位。尾矿库应急预案不完善，未考虑排洪设施损毁导致尾矿泄漏事件风险，未制定排洪系统损毁专项预案及现场处置方案；未配备针对尾矿泄漏的应急物资、设备和器材，应急处置道路不畅，应急处置能力不足。在发现尾矿泄漏至井架倒塌的5小时内未采取任何处置措施，终导致尾矿大量泄漏。

（二）中铁一局二公司。违规承揽工程，不按照批准的设计施工，排水井井架施工以包代管，导致4#排水井井架施工质量未达到设计要求，存在严重质量缺陷，对事件发生负有直接责任。

1.不具有相应资质违规承揽工程。违反《建设工程质量管理条例》和《尾矿库安全监督管理规定》，在不具有相应资质的情况下，违规承揽尾矿库回水隧洞建设工程。

2.不按照批准的设计施工。工程质量保障体系不健全，未形成有效的质量管理文件；违反《建设工程质量管理条例》，未按照设计要求进行排水井井架施工，4#排水井井架圈梁尺寸、箍筋间距、钢筋数量及保护层厚度与设计不符。

3.排水井井架施工以包代管。违规以劳务分包的方式，委托不具有相关资质的单位进行排水井井架施工，对施工质量以包代管；项目施工组织负责人员、施工员、质检员未持证上岗；违反《建筑工程施工质量验收统一标准》，未进行工程项目划分；4#排水井井架部分施工工序未按施工技术标准进行质量控制；违反《建设工程质量管理条例》和《建筑工程施工质量验收统一标准》，在工程质量控制资料不全、4#排水井井架施工日志等资料缺失的情况下，通过分步、分项质量验收。

（三）湖南和天。未认真履行监理责任，导致4#排水井井架存在严重质量缺陷，对事件发生负有直接责任。

1.监理工作管理混乱。监理规划人数明显少于监理合同的要求；排水井施工的监理工程师缺乏相应资质；未按照《建筑工程施工质量验收统一标准》和《建设工程监理规范》列明质量评定规程和质量验收规程；监理规划编制不符合要求，未按照监理规划进行监理和检测，未督促施工单位进行工程项目划分。

2.现场监理工作严重失职。未按照监理规范要求如实填写4#排水井施工过程中的质量控制情况；在隐蔽工程和重要结构部位及混凝土浇筑过程中，未按《建设工程质量管理条例》和《建设工程监理规范》形成旁站记录；在混凝土立柱及圈梁施工中完成钢筋绑扎、模板安装、混凝土浇筑及模板拆除的当天即进行外观评定；未规范编制监理月报，未在有关监理月报中分析4#排水井质量；报检的钢筋检验单所填写的检测数据与4#排水井残样钢筋定位严重不符；未按《尾矿设施施工及验收规范》和《建设工程监理规范》留存影像资料归档备查。

（四）中铁资源。对鹿鸣矿业日常监督管理不力。对鹿鸣矿业频繁更换分管环保和安全的负责人负有管理责任，对鹿鸣矿业尾矿库回水隧洞工程未履行招投标程序负有管理责任，对施工单位不具有相应资质问题失察失管，监督检查流于形式，对鹿鸣矿业工程质量管理、安全环保管理、应急准备不到位等问题失察。

（五）中铁一局集团有限公司。未认真履行对中铁一局二公司的监督管理责任，对中铁一局二公司不具有相应资质违规承揽工程、未按设计要求违规施工、工程质量管理混乱问题负有管理责任。（六）伊春市生态环境局。未认真履行突发环境事件应急管理职责。未按照《突发环境事件信息报告办法》要求在规定时限内向上级报告事件信息；未按照《突发环境事件信息报告办法》规定及时向下游绥化市通报事件信息。

（七）原铁力林业局安全生产监督管理局。2012年7月至2016年12月对鹿鸣矿业履行安全监管职责。对鹿鸣矿业将尾矿库回水隧洞建设项目工程发包给不具有相应资质单位施工问题监管不到位。（八）铁力市应急管理局。2017年1月至2019年10月对鹿鸣矿业履行安全监管职责。其间对鹿鸣矿业未认真落实应急管理部门关于开展尾矿库排洪（排水）设施是否符合设计要求，排洪（排水）构筑物是否存在隐患等方面检查的相关工作部署，排水井岗位工作人员未取得特种作业操作证书等问题监督检查不到位。

（九）伊春市应急管理局。对原铁力林业局安全生产监督管理局和铁力市应急管理局在鹿鸣矿业监督检查过程中存在的问题督促、指导不到位。

（十）铁力市人民政府。对铁力市应急管理局未认真履行对鹿鸣矿业的安全监管职责督促指导不力。